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손해보험 10개사와 생명보험 5개사가 7월부터 4세대 실손보험 판매를 개시한다.

비급여를 전부 특약으로 구분한 4세대 실손은 비급여 진료가 많을수록 특약 보험료가 할증되나 도수치료, 영양제 등 그동안 손해율 증가의 원인으로 지목됐던 비급여 항목도 증상의 개선이나 치료 목적이라는 점이 인정되면 보장혜택을 받을 수 있도록 했다.

금융당국은 오는 7월 1일부터 15개 보험회사(손보 10개사, 생보 5개사)에서 제4세대 실손보험을 판매한다고 29일 밝혔다.

메리츠화재를 비롯해 롯데손보, MG손보, 흥국화재, 삼성화재, 현대해상, KB손보, 농협손보, 한화손보는 7월 1일부터 신규 가입 및 기존계약 전환을 접수하며 한화생명, 삼성생명, 흥국생명, 교보생명, NH농협생명은 7월 1일부터 신규 가입을 받는 것은 동일하나 기존계약 전환은 7~8월 중 접수를 시작할 예정이다.

ABL생명과 동양생명은 신규 가입 접수는 하지 않고 기존계약 전환(ABL생명 7월 14일, 동양생명 8월)만 접수한다.

4세대 실손보험은 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있으며 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사한 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다. 2019년 기준 5000만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005% 수준이다.

급여항목의 경우 불임관련 질환과 선천성 뇌질환 등에 대한 보장이 확대되나 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장이 제한된다.

현행 3세대 실손보험이 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 가진데 반해 4세대 실손보험은 보장구조를 급여와 비급여로 분리해 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정될 수 있도록 했으며 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등적용한다.

직전 1년간 100만원 이상의 비급여 보험금을 지급받은 3단계(+100%)부터 할증이 적용되며 4단계(150만원 이상, +200%), 5단계(300만원 이상, +300%)로 올라갈수록 할증율도 커진다.

지속적이고 충분한 치료가 필요한 암질환 등 중증질환에 대해서는 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등적용에서 제외되며 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령시 '비급여 차등에 따른 할인'과 '무사고 할인'을 중복해 적용받을 수 있다.

자기부담비율은 급여 20%, 비급여는 30%로 높아지며 통원 공제금액도 급여는 최소 1~2만원, 비급여는 최소 3만원으로 조정됐다. 재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 단축됐다.

자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 인해 4세대 실손보험의 보험료는 기존 실손보험 대비 10~70% 저렴하게 출시된다.

이달 기준 손보 10개사 보험료 평균을 살펴보면 1세대 실손보험의 현행 보험료는 4만749원, 2세대는 2만4738원, 3세대는 1만3326원으로 4세대 실손보험(1만1982원)보다 최대 2만8767원(70.6%) 높은 수준이다.

기존상품 가입자는 일부사항을 제외하고 별도 심사 없이 4세대 실손으로 전환할 수 있으며 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없다면 계약전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

금융당국 관계자는 "4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있다"며 "이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우네는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다"고 말했다.

이어 "4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지 면밀히 살피겠다"며 "과읭의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획"이라고 덧붙였다.

4세대 실손보험은 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화되며 보험료 할증은 비급여 특약 보험료만을 대상으로 한다.

그동안 실손보험 손해율의 주원인으로 지목됐던 비급여 도수치료는 특약에 가입한 경우 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다. 최초 10회를 보장받은 이후 객관적·일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장된다.

노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제·비타민제는 실손보험에서 원칙적으로 보장하지 않으나 식약처 허가에 따른 약제 효능(효과)을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료목적으로 인정해 보장받을 수 있다.

보장내용 변경주기(재가입 주기)가 기존 15년에서 5년으로 축소됨에 따라 재가입 주기마다 보장내용이 크게 축소될 경우 소비자에게 불리할 수 있다는 지적도 제기됐다.

이에 대해 금융당국 관계자는 "국민건강보험과의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위한 것이며 재가입주기 단축으로 국민건강보험에서 특정질환이 보장대상에 포함될 경우 실손보험에도 신속히 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다"고 말했다.

이어 "실손보험은 2009년 표준화 이후 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있으므로 보장내용이 크게 축소되진 않을 것"이라며 "보험회사는 재가입주기 도래시 소비자의 과거 사고이력 등을 이유로 재가입을 거절할 수 없다"고 덧붙였다.

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