백내장수술 보험사기 근절을 위해 보험 유관기관과 대한안과의사회, 경찰청이 포상금 제도를 운영한다. ⓒ생명보험협회

백내장수술 보험사기 근절을 위해 보험 유관기관과 대한안과의사회, 경찰청이 포상금 제도를 운영한다. 특히 병원관계자가 신고할 시 정액 포상금을 최대 3000만원까지 받을 수 있다.

17일 보험업계에 따르면 최근 일부 문제 안과병·의원은 '백내장수술과 관련해 실손보험금 지급이 까다로워질 것'이라며 환자를 부추기고 있는 것으로 나타났다. 백내장수술을 유도하는 사례가 늘어나고 브로커 조직에 의한 절판마케팅이 확산되며 실손 보험금 청구도 늘어나는 추세다.

생명보험 주요 3사의 백내장 관련 실손보험금 월평균 지급액은 112억원으로, 올 1월 149억원, 2월 180억원으로 전년 월평균 대비 각각 33%, 60.7% 늘어난 것으로 집계됐다. 손보 10개사의 경우 작년 월평균 지급액이 792억원으로, 올 1월 1022억원, 2월 1089억원으로 각각 29%, 37.5% 증가했다.

통계청 건강보험통계에 따르면 전국 안과 병·의원 1663개 중 실손보험금 지급 상위 50개 안과 병·의원의 작년 백내장수술 실손보험금 월평균 지급액도 52.8억원에서 올 1월 86.8억원(3개월치 평균)으로 64.4% 급증했다.

아울러 올 1월 실손보험금 총 지급액(149억원) 중 상위 50개 안과병·의원 실손보험금 지급액(86.8억원) 비중은 58.2%로 절반이상을 차지하며 백내장 관련 실손보험금이 상위 50개 병원에 쏠려있는 것으로 나타났다.

실손보험금 지급 상위 50개 안과병·의원은 일부 특정지역(서울 강남) 등에 밀집돼있는 것으로 드러났으며, 이 병원들의 비급여 다초점렌즈 양안수술 비용은 1400만원으로, 보통 일반 안과병·의원 수술비인 600만원보다 약 2배 가까이 높게 책정됐다.

문제가 된 안과병·의원은 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정해 실손보험금에 이를 전가하고 있는 것으로 추정된다.

특히, 치료목적 외의 백내장수술을 유도하거나, 브로커(설계사)의 환자 소개·유인·알선행위에 대한 리베이트 제공 및 교통·숙박 환자 편의제공 등 의료법 위반 의심사례가 증가하고 있는 것으로 나타났다.

보험사기 근절을 위해 유관기관(금감원, 생명·손해보험협회)은 특별 신고기간(4월 18일~5월 31일)을 운영하고 이 기간 접수된 안과병·의원 제보 건에 한해 포상금을 확대 지급하는 방안을 마련하고 제보가 활성화될 수 있도록 협업 한다는 방침이다.

안과병·의원 관계자 및 브로커 등의 신빙성 있는 제보를 통해 수사기관 수사의뢰 및 보건당국 고발 조치도 강화할 예정이다. 경찰청 또한 특별 신고기간에 제보된 안과병·의원이 수사의뢰 될 시 적극 수사해 보험사기 행위를 엄단할 계획이다.

아울러, 생명·손해보협회는 안과병(의)원 관계자의 제보 활성화를 위해 대한안과의사회와 함께 '신고포상금 안내' 포스터를 공동 제작하여 배포한다. 대한안과의사회는 수사기관 탄원서 제출, 생·손보협회 공동 계도 캠페인 등에 참여해왔다.

또 브로커 활동이 의심되는 일부 모집종사자(전속·GA)의 보험사기 근절을 위해 보험대리점협회와도 '모집종사자의 보험사기 유발 금지행위 및 신고포상금 안내' 포스터를 제작해 보험사·전국 GA대리점에 배포한다.

포상금 지급 제도는 특별 신고기간 내에 제보 접수된 문제 안과병·의원 수사가 진행되고 신고자의 구체적 물증 제시 및 참고인 진술 등 수사기관의 적극적 수사협조가 인정될 시, 신고자 구분(안과병원 이용 환자, 브로커, 병원관계자)에 따라 100만원~3000만원의 정액 포상금이 주어질 예정이다.

이 밖에도 제보 건이 보험사기방지특별법에 의한 보험사기로 송치·기소(검찰)될 경우 현행 운영 중인 '보험범죄 포상금 운영기준'에 따라 포상금을 추가 지급될 예정이다.

이에 따라 안과병·의원 관계자와 이용 환자도 불법행위 연류 시 형사처벌 대상이 될 수 있음을 유의할 필요가 있다. 보험사기방지특별법 위반 시 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하의 벌금을 물 수 있으며, 의료법 위반 시 3년 이하 징역과 3000만원 이하의 벌금을 물 수 있다.

구체적인 보험사기 유발 및 의료법 위반 행위는 △단순 시력교정술을 백내장 치료수술인 것처럼 청구하는 행위 △브로커를 통한 환자 소개ㆍ알선ㆍ유인 및 리베이트(페이백, 수수료) 제공 행위 △지방환자 대상 호텔 숙박비용 대납 등 환자유치 하는 행위 등이다.

보험 유관기관 관계자는 "수사기관 금융당국·의료계 및 보험업계는 일부 문제 안과병(의)원의 불법·부당의료 행위 차단을 위해 공동 협력체계를 강화하겠다"며 "보험사기 혐의 포착시 긴밀한 협조·대응 등을 통해 올바른 의료이용 문화정착에 앞장설 것"이라고 말했다.

이어 "정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하여 극히 일부의 불법 행위로 인한 선량한 소비자의 피해가 발생하지 않도록 각별히 주의를 기울일 예정이다"라고 덧붙였다.

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