ⓒ금융감독원

과잉진료 등으로 인한 실손보험금 누수를 막기 위해 금감원과 보험업계가 가이드라인을 마련하고 모범규준 반영을 추진한다.

감독당국은 5대 기본원칙을 중심으로 보험사기가 의심되는 청구건에 대해 객관적으로 조사하되 정당한 보험금 청구에 대해서는 소비자가 피해를 입지 않도록 적극 보호한다는 방침이다.

금융감독원은 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준, 정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치, 보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등을 '보험사기 예방 모범규준'에 반영해 시행한다고 27일 밝혔다.

이번 개정안은 오는 5월 7일까지 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토해 확정·시행된다.

지난해 11월부터 보험업계와 TF를 구성해 실손보험금 누수요인을 점검한 금감원은 실손보험 관련 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준에 대한 일반원칙을 마련하고 보험금 지급심사에 대한 가이드라인을 제시하기로 했다.

이와 함께 상품개발, 계약심사, 보험금 지급심사 등 모든 업무단계에 걸쳐 보험사기 유발요인이 발생하지 않도록 보험회사의 자체적인 예방활동을 강화하도록 했다.

개정안에서는 객관적인 보험사고 조사 대상을 선정하기 위해 ▲치료근거 제출거부 ▲신빙성 저하 ▲치료·입원목적 불명확 ▲비합리적인 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관 등 5대 기본원칙을 제시했다.

상기 요건에 해당될 경우 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사요 해당 여부를 조사하며 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부를 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치가 취해진다.

보험회사는 보험사고 조사대상 선정기준을 홈페이지에 공시하고 보험계약자에게 별도 안내함으로써 소비자 보호장치를 마련해야 한다.

보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고 정당한 보험금 청구는 지연지급시 지연이자 포함·지급이 의무화된다.

보험금 삭감·부지급의 경우 소비자의 정당한 권리가 충분히 보장되도록 사유와 피해 구제절차를 안내해야 한다.

민원·분쟁 발생 현황, 보험금 삭감·부지급 현황의 정기분석 등을 통한 보험사고 조사기준의 적정성 및 타당도 분석도 의무화된다.

보험회사는 보험금 지급부서 이외 계약심사·민원부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축하고 보험사기 유발요인 분석결과에 대한 환류업무 총괄 및 검토부서 등의 역할을 명확히 해 분석정보 환류방식을 체계화해야 한다.

이와 함께 보험사기 대응의 객관성 제고 등을 위해 보험사기 영향도 평가 대상·기간 등을 개선하고 관련 평가위원회 운영의 실효성도 강화한다.

금감원 관계자는 "소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 말했다.

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